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广州市职工医保普通门诊统筹 新制度将实施


2016-07-29


4月1日起,广州市职工医保普通门诊统筹新制度将正式实施。据了解,由于前期的大力宣传,加之普通门诊统筹是广州医保的一项普惠型待遇,近日本市微信朋友圈也在自发转发。为有效指引参保人普通门诊就医,避免微信误传,市医保局通过本报进权威解读。

一、新政实施时间: 2015年1月1

根据《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2014〕51号)的相关要求,我市于2015年1月1日起实施新的职工医保普通门诊统筹制度。为保证新政的平稳过渡和顺利实施,2015年1月1日至2015年3月31日期间,我市职工医保实施普通门诊统筹政策“过渡措施”,过渡期内职工医保参保人的普通门诊选点操作按原政策执行,201541日起则按新政策要求全面实施。

二、新政特定对象:职工医保参保人

对于目前微信朋友圈的转发信息,市医保局特意解释到,41日起有关普通门诊统筹全面实施是针对职工医保参保人,即已参加本市职工医保的在职职工、灵活就业人员和退休人员。

三、新政突出特点:强化社区首诊、转诊

为落实市政府《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作》要求,我市社会医疗保险实施了强化社区首诊、双向转诊的就医管理政策。职工医保参保人到社区医院(俗称“小点”)门诊就医,门诊统筹报销比例为80%;若经“小点”首诊并经转诊后30日内,再到其他选定医疗机构(俗称“大点”)门诊就医,报销比例为55%,而不经社区医院首诊和转诊,直接去“大点”门诊就诊,则报销比例为45%

四、新政就医管理:“新”选“大点”前,须先选“小点”

由于职工医保门诊统筹新政策的调整,普通门诊统筹就医管理与待遇均有所变化,具体来说,主要体现为两点:

一是2015年41日起,新办理门诊选点手续的职工医保参保人员必须在选定“小点”后,方能办理“大点”的选定手续。即职工医保参保人员应当在本市定点医疗机构中,选择1家基层医疗机构(即“小点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;在选定后“小点”后,可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构(即“大点”)作为其普通门诊就医的选定医院。

二是目前已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人,201541日后仍可在“大点”记账结算,但只能按未经转诊的门诊支付比例结算,即仍可享受45%的报销待遇。市医保局还补充说明到,期间,若符合条件需变更“大点”的参保人,也须在先选定“小点”后,才可以改“大点”。

 

相关链接——

广州医保门诊统筹新待遇标准一览表

险种

人员类别

统筹基金支付比例

统筹金

最高支付限额

基层选定医疗机构

其他医疗机构

常规待遇

基药

经转诊

未经转诊

职工医保

在职职工

80%

88%

55%

45%

300/人·月,

不滚存、不累计

退休人员

城乡居民医保

未成年人

80%

88%

50%

40%

1000/人·年,

不滚存、不累

在校学生

其他

城乡居民

60%

66%

600/人·年,

不滚存、不累

部分大中专

学生

在所在学校统一确定的选定医院普通门(急)诊发生的基本医疗费用,由学校按其制度规定给予报销

备注:表格中“基药”指经卫生行政部门批准实施国家基本药物制度的社会保险定点医疗机构,按零差率销售的甲类基本药物费用。